Premessa e Scopo del test di Romberg

Il presente documento ha lo scopo di illustrare il Test di Romberg, la sua esecuzione sulla Pedana Stabilometrica ArgoPlus, i parametri che lo strumento fornisce ed i criteri di interpretazione degli stessi allo scopo di consentire al clinico non solo di riconoscere e quantificare l’eventuale deficit ma anche di individuare nei risultati le indicazioni per un possibile approfondimento diagnostico. Oltre al test di Romberg, il dispositivo consente anche diversi tipi di test valutativo in diverse po-sture e modalità.

Il test di Romberg¹,²,³ nella sua versione fatta oggetto di standardizzazione riveste particolare interesse diagnostico (consente infatti la valutazione del rischio di caduta e permette di orientare le scelte di un eventuale approfondimento diagnostico) ed è proprio perciò che viene esaminato con particolare e specifica attenzione in questo documento.

Il test stabilometrico statico consiste nel rilievo della traiettoria seguita dal COP (Punto di applicazione della risultante delle pressioni esercitate al suolo attraverso la pianta dei piedi per contra-stare la normale coppia che ci farebbe perdere l’equilibrio) mentre il paziente mantiene la stazio-ne eretta statica. Il controllo dei movimenti dei segmenti corporei nell’esecuzione del task coinvolge:

È bene ricordare che in stazione eretta statica non c’è contributo vestibolare – se non per eventuali anomalie dello stesso – al mantenimento dell’equilibrio (la letteratura dimostra infatti che, in assenza di accelerazioni o di rotazioni assai maggiori di quelle sperimentate nel mantenimento della posizione statica non c’è contributo vestibolare)⁴.

Nel 1836 il Professor Romberg aveva proposto un test che, ponendo a confronto le oscillazioni (Sway) misurate nel mantenimento della posizione ad occhi chiusi (dove è attiva la sola propriocezione muscoloscheletrica) e aperti (ove alla propriocezione si aggiunge la percezione visiva), con-sentiva l’immediato apprezzamento della funzionalità propriocettiva associata ai meccanismi centrali di controllo.

Con l’impiego della Pedana Stabilometrica Statica dotata di prestazioni metrologicamente⁵ validate ed impiegando adeguati algoritmi di elaborazione è oggi possibile fornire una valutazione strumentale molto più sensibile, indipendente dall’operatore e quindi ripetibile, con una varietà di parametri che consentono di suggerire in modo motivato ed oggettivo la possibile presenza di cause di instabilità posturale.

Standardizzazione del test

L’essenza del Test di Romberg è nel confronto dei risultati di due rilievi, nelle stesse identiche condizioni, una volta con gli occhi chiusi ed una volta con gli occhi aperti.
Pur essendo argomento controverso, in ArgoPlus abbiamo definito come standard il test⁶ eseguito:

Per il test eseguito in queste disposizioni è presente un robusto campione di normalità.

Esecuzione del test su ArgoPlus

Per eseguire il test su ArgoPlus occorre seguire le seguenti procedure:

a) Registrare il paziente con i dati anagrafici;

b) Registrare la richiesta di test per lo specifico paziente;

c) Selezionare il paziente dall’elenco sedute da effettuare (pazienti per i quali, nell’elenco sedute, non appare una data all’ultima casella di destra);

d) Completare la scheda paziente con i dati anamnestici (Patologia accertata – secondo la codifica ICD; Disfunzione/anomalia funzionale corredata con valutazione di perdita di funzionalità da parte del clinico esaminatore – secondo la codifica ICF; valutazione di disabilità a mezzo del questionario WHODAS; spazio a testo libero …);

e) Selezionare il TEST STANDARD AD OCCHI CHIUSI;

f) Verificare lo stato della pedana accertando che la batteria sia carica e che la pedana sia livellata (spie colore verde sulla parte superiore della schermata che apparirà selezionando – in alto a ds – STATUS PEDANA);

g) Far salire il paziente sulla pedana curando il corretto posizionamento dei piedi;

h) Comandare l’avvio del test. Si osserverà una nuova schermata che presenterà i grafici: lo statokinesiogramma sulla sinistra, lo stabilogramma sulla destra e al disotto di questo, a termine rilievo, l’analisi armonica;

i) Salvare il test chiedendo al paziente di conservare la posizione;

j) Selezionare il TEST STANDARD AD OCCHI APERTI;

k) Comandare l’avvio del test e, al termine, salvare il test e selezionare ESAME COMPLETATO;

l) il paziente può scendere dalla pedana.

Lettura ed interpretazione dei risultati

Dalla pagina REFERTI selezionare il paziente che è stato sottoposto al test.
Apparirà la pagina degli esami. Selezionando in sequenza i due test sarà possibile vedere, sotto ai grafici, anche la “pagina” dei valori numerici dei parametri elaborati.

Gli stessi, sotto citati parametri, rappresentano:

• Distanza X (Y) del baricentro traiettoria da Centro Base Appoggio [mm]: Rappresentano la distanza fra il punto medio della traiettoria ed il centro – arbitrario – della base di ap-poggio (l’intersezione fra le diagonali che uniscono i vertici delle seconde dita del piede con i vertici calcaneari controlaterali).
• Sway Path [mm/sec]: La lunghezza della traiettoria seguita dal COP normalizzata alla durata di acquisizione e perciò coincidente con la “Mean Velocity” o velocità media.
• Sway Area [mm2/sec]: L’area spazzata dal raggio che connette il punto medio della traiettoria a tutti i successivi punti della traiettoria stessa.
• Rapporto SA/SP [mm]: Rapporto fra Sway Area (SA) e Sway Path (SP) è Inversamente proporzionale al “tono” posturale: il tono cresce al diminuire del valore del rapporto general-mente compreso fra 2 e 3.
• Oscillazioni Antero-Posteriori / Latero-Laterali [mm] (Max + Std.Dev.): La distribuzione statistica delle oscillazioni fornisce una indicazione della stabilità più significativa dei valori massimi delle oscillazioni stesse. Si tratta in ogni caso di parametri classicamente considerati dalla valutazione del test di Romberg. Può essere utile il confronto fra i valori misurati nei due rilievi Occhi Chiusi (OC) vs Occhi Aperti (OA).
• Area Ellisse [mm2], Asse Maggiore [mm], Asse minore [mm], Inclin. Asse Magg. [Gradi], Rapporto fra gli assi [numero]: È per definizione il più piccolo ellisse che contiene il 95% dei punti della traiettoria. È un altro modo di valutare l’ampiezza delle oscillazioni.
  I due assi consentono di verificare la eventuale presenza di una direzione preferenziale di oscillazione: se presente nel test OC con inclinazioni sulle diagonali può suggerire la presenza di una problematica vestibolare, se presente nel test OA può suggerire la presenza di deficit visivo (acuità se l’asse maggiore è antero-posteriore, astigmatismo se è latero-laterale).
• Tempo medio perm. (ST) [sec], Dist. spaz. Media (SD) [mm], Dist. temp. media (TD) [sec], Rapporto SD/ST [mm/sec]: I parametri di Sway Density⁷,⁸ , riconoscono e quantifica-no le modalità del controllo dell’equilibrio che viene mantenuto in una sequenza di accelerazioni e rallentamenti con una costante di tempo apprezzabilmente attorno a 0,5 sec. Dai parametri si possono valutare sia la presenza di interferenza nocicettiva (anomalie di ST nel rilievo OC) sia il deficit motorio (valori di SD e di SD/ST). Quest’ultimo rapporto, idealmente tendente a zero, appare particolarmente significativo.
• Potenza Arm [mm2/Hz]: L’analisi armonica, esprimendo lo Sway nel dominio della frequenza attraverso la trasformata discreta di Fourier⁹ che, trasformando il segnale dalla sua forma originale di sequenza di campioni intervallati da 0,01 sec alla somma di segnali sinusoidali di diverse frequenze multipli interi di quella che ha periodo uguale al tempo di rilievo e calcolando le ampiezze di ciascuna di esse consente di individuare la presenza di oscillazioni coerenti: in altre parole oscillazioni con caratteristiche omogenee¹⁰.
  Dal modello singolo¹¹ al modello triplo¹² in sostanza il corpo umano si comporta come un pendolo smorzato dal controllo. Le frequenze non smorzate (generalmente meglio evidenti nel test OC) sono inversamente proporzionali all’altezza del focus irritativo dal quale i segnali nocicettivi interferiscono con i segnali propriocettivi.
  Se l’oscillazione non smorzata è sul piano sagittale si può pensare ad una anomalia sul pia-no di simmetria, se viceversa l’oscillazione è sul piano frontale dobbiamo ipotizzare un focus asimmetrico.
• Indice Funz Post. [numero]: È un parametro che mira a superare la scarsa individuale significatività di ognuno dei parametri classici¹³.
  Sostanzialmente definisce il numero di indicatori derivati dai parametri del soggetto che esce dall’intervallo ±2σ attorno al valor medio dello stesso. Tale modello si applica su 63 indicatori dei quali sono disponibili i valori di normalità. Analizzando le evidenze secondo i criteri delle metodiche ROC¹⁴ si è potuto concludere che tale parametro sia da considerare segnale di deficit quando assume valore ≥ 9.
• LOS AV [%], LOS AD [%], LOS LL [%]: L’idea è che, data l’altezza del soggetto, si possano definire dei Limiti di Stabilità, ovvero dei valori angolari che portano la proiezione al suolo del centro di massa al di fuori della base di appoggio. Presi quindi i valori delle oscillazioni (Std.Dev.) si normalizzano gli stessi ai valori limite per la specifica altezza esprimendoli in percentuale del valore ammissibile¹⁵.

Sulla base di quanto visto sarà possibile selezionare GENERA REFERTO CON ROMBERG: compariranno quindi i due set di grafici e una singola pagina di dati con la indicazione di Annotazioni generate automaticamente che potranno essere selettivamente accolte ed inserite nel referto che sarà comunque arricchito da un testo libero.

CONVALIDANDO il Referto si avrà la generazione del documento in formato PDF automaticamente corredato dal nome del clinico referente (completo di eventuale firma in formato grafico).

Esemplificazione dimostrativa

Il referto allegato fornisce esemplificazione di quanto sopra.

Nella prima pagina la scheda paziente con i codici ICD e ICF nonché il sommario del test WHODAS eseguito il giorno del test.
Lo spazio libero, nel quale avrebbe potuto essere inserita la anamnesi del paziente, in questo esempio non è stato usato.

Nella seconda pagina i grafici, nella terza i valori dei parametri, che consentono di ricavare le seguenti osservazioni:

(1) Le oscillazioni dello stabilogramma del rilievo Occhi Chiusi mostrano segni di correlazione che potrebbero suggerire problematiche centrali.

(2) La morfologia dell’ellisse di confidenza del rilievo Occhi Chiusi molto allungato su una diagonale potrebbe suggerire la presenza di deficit di origine vestibolare a spiegazione dei segni di centralità esibiti nello stabilogramma.

(3) L’analisi armonica del rilievo Occhi Chiusi mostra tre armoniche di oscillazione antero-posteriore in corrispondenza delle cerniere cervico-toracica, toraco-lombare e lombo-sacrale segno di uno squilibrio posturale che viene compensato nel rilievo ad occhi aperti. Merita menzione l’armonica latero-laterale in corrispondenza del di-stretto sacro-iliaco. La latero-lateralità suggerisce trattarsi di disturbo fuori dal pia-no di simmetria che potrebbe correlare con una sintomatologia monolaterale a carico dello sciatico.

(4) Il rapporto fra i valori di Sway Area e Sway Path del rilievo ad Occhi Aperti, in confronto con l’analogo ad occhi chiusi, evidenzia un aumento del tono posturale nel rilievo ad Occhi Aperti, pur essendo entrambi nei limiti di norma. La differenza (in genere si osserva il contrario) potrebbe essere segnale di una insorgente problematica neurologica.

(5) Come segnalato dall’asterisco il soggetto presenta valori di oscillazione antero-posteriore del rilievo Occhi Chiusi al di fuori dei limiti di norma.

(6) I “numeri” confermano la valutazione della morfologia dello Statokinesiogramma del rilievo Occhi Chiusi: l’ellisse è eccessivamente allungato e

(7) La inclinazione del suo asse maggiore appare prossima a quella della diagonale del-la base d’appoggio.

(8) Fuori norma le potenze armoniche delle oscillazioni antero-posteriori a bassa frequenza del rilievo Occhi Chiusi come visto sul grafico.

(9) L’indice di funzionalità posturale del rilievo Occhi Chiusi evidenzia che nel test ad occhi chiusi il soggetto presenta un indice fuori norma in misura tale da far ritenere possibile una caduta accidentale che

(10) Parrebbe poter avvenire all’indietro. Ciò in ambiente scarsamente illuminato.

(11) Il deficit propriocettivo, espresso dai quozienti di Romberg 18,68/11,24=1,66 per Sway Path e 43,99/16,45=2,67 per Sway Area, che, essendo rispettivamente <2 e <3 risultano accettabili, non pare tale da destare preoccupazioni particolari.

Sulla base delle valutazioni di cui sopra il clinico potrà redigere un referto circostanziato e ben supportato dalle evidenze.

Il processo “logico” dovrebbe seguire i seguenti passi:

a) Se i valori di SPF sono entrambi < 10 il test è negativo.

b) Se almeno un valore di SPF >9, è opportuno approfondire.

c) Se i quozienti di Romberg sono fuori norma si può ipotizzare un deficit propriocettivo, vice-versa.

d) si dovranno verificare le condizioni per l’eventuale presenza di deficit vestibolare (ellisse OC con rapporto assi >>1,5 e inclinazione prossima alle diagonali),

e) di deficit visivo (ellisse OA con rapporto assi >> 1,5 e asse maggiore latero-laterale o ante-ro-posteriore, rispettivamente per sospetto astigmatismo o deficit di acuità).

f) e, nel caso di deficit propriocettivo che non rientri nei due casi sopraindicati, assumendo una eziologia muscolo-scheletrica, occorre esaminare l’analisi armonica per individuare la presenza e la localizzazione dei possibili focus che interferiscono con la propriocezione.

Riferimenti bibliografici

¹ Lanska DJ, Goetz CG. Romberg’s sign: development, adoption, and adaptation in the 19th century. Neurology. 2000 Oct 24;55(8):1201-6
² Khasnis A, Gokula RM Romberg’s test. J Postgrad Med 2003;49:169
³ Pearce JM Romberg and his sign. Eur Neurol. 2005;53(4):210-3
⁴ Fitzpatrick R, McCloskey DI. Proprioceptive, visual and vestibular thresholds for the perception of sway during stand-ing in humans. J Physiol. 1994 Jul 1;478 (Pt 1):173-86
⁵ Baratto M., Cervera Ch., Jacono M. Analysis of adequacy of a force platform for stabilometric clinical investigations IMEKO, IEEE, SICE 2nd International Symposium on Measurement, Analysis and Modeling of Human Functions – 1st Med-iterranean Conference on Measurement June 14-16, 2004, Genoa, Italy
⁶ Scoppa F, Capra R, Gallamini M, Shiffer R. Clinical stabilometry standardization: basic definitions–acquisition interval–sampling frequency. Gait Posture. 2013 Feb;37(2):290-2
⁷ Baratto L, Morasso PG, Re C, Spada G. A new look at posturographic analysis in the clinical context: sway-density ver-sus other parameterization techniques. Motor Control. 2002 Jul;6(3):246-70
⁸ Jacono M, Casadio M, Morasso PG, Sanguineti V. The sway-density curve and the underlying postural stabilization pro-cess. Motor Control. 2004 Jul;8(3):292-311
⁹ https://it.wikipedia.org/wiki/Trasformata_discreta_di_Fourier accesso ottobre 2018
¹⁰ Demura S, Kitabayashi T, Noda M. Power spectrum characteristics of sway position and velocity of the center of pres-sure during static upright posture for healthy people. Percept Mot Skills. 2008 Feb;106(1):307-16
¹¹ Lakie M, Caplan N, Loram ID (2003) Human balancing of an inverted pendulum with a compliant linkage: neural con-trol by anticipatory intermittent bias. J Physiol 551(Pt 1):357–370
¹² Günther M, Wagner H. Dynamics of quiet human stance: computer simulations of a triple inverted pendulum model. Comput Methods Biomech Biomed Engin. 2016;19(8):819-34
¹³ Gallamini M., Piastra G., Porzio D., Ronchi M., Scoppa F., Bertora F. Instrumental Assessment of Balance Functional Performance. A Numerical Score to Discriminate Defective Subjects: A Retrospective Study J Nov Physiother 2016, 6:5
¹⁴ Lasko TA, Bhagwat JG, Zou KH, Ohno-Machado L. The use of receiver operating characteristic curves in biomedical informatics. J Biomed Inform. 2005 Oct;38(5):404-15
¹⁵ Juras G,Somka J, Fredyk A, Sobota G, Bacik B. Evaluation of the Limits of Stability (LOS) Balance Test Journal of Human Kinetics volume 19 2008, 39-52

Esempio di Referto